Vuoden alussa syntyi uusi Kouvolan kaupunki, 2 543 neliökilometriä, ja vanha 35 neliökilometrin suuruinen ns. kanta-Kouvola haudattiin. 88 000 asukkaan Kouvola on juridisesti uusi kaupunki toisin kuin liitoksen myös kokenut 65 000 asukkaan Hämeenlinna. Molemmissa alettiin tarkastella palveluja tilaaja-tuottaja-käsitteistön avulla.

Tilaaja-tuottaja-malli on organisaatiolaatikoita, mutta tilaaja- ja palvelujohtajat puhuvat onneksi myös sisällöstä. Kouvolassa on jo otettu käyttöön uusia palvelumuotoja: joka neuvolaan on palkattu yksi perhetyöntekijä, joka tekee kotikäyntejä terveydenhoitajan kanssa. Vanhustenhoidossa terveyskeskusten vuodeosastoja on muutettu kodinomaisemmiksi hoivaosastoiksi.

Perusturvan ylimpiä päätöksentekoelimiä ovat tilaajapuolella perusturvalautakunta ja tuottajapuolella perusturvapalvelujen johtokunta. Ylimmät virkamiehet ovat perusturvan tilaajajohtaja Sakari Laari ja tuotantojohtaja Mikko Komulainen. Komulainen oli aiemmin kansanterveystyön kuntayhtymän johtaja ja Laari Kouvolan perusturvajohtaja.

Kouvolan malli on heidän mukaansa omatekoinen, kymmenien työryhmien työn tulos. Suunnitteluaikaa oli vain puoli vuotta.

– Suomessa on käytössä satakunta tilaaja-tuottaja-järjestelmää, mutta ne ovat keskenään hyvin erilaisia, Mikko Komulainen toteaa. Kouvolan lähin vertailukohde on Hämeenlinna, Tampereellekin katsellaan ja Forssaan.

Forssan seudulla ei tosin käytetä tilaaja-tuottaja-jakoa, mutta siellä on yhdistetty aluesairaala perusterveydenhuoltoon kuten myös Kouvolassa aiotaan tehdä. Kouvolan perusterveydenhuoltoon halutaan liittää Kymenlaakson sairaanhoitopiirin omistama Kuusankosken aluesairaala, jonka palveluista Kouvola ostaa 99 prosenttia.

Aluesairaalan sulauttamista perusterveydenhuoltoon pohditaan myös Raaseporissa ja Salossa. Ratkaisu olisi lähellä ministeri Paula Risikon 31.8. hahmottelemaa mallia, jossa Suomeen rakennettaisiin 40-60 sosiaali- ja terveysaluetta.

Perusturva ottaa Kouvolan kaupungin 463 miljoonan euron budjetista noin puolet, 236 miljoonaa euroa. Erikoissairaanhoitoa ostettiin lisäksi viime vuonna 84 miljoonalla eurolla. Summasta kolmasosa maksetaan Kuusankosken aluesairaalan palveluista ja kaksi kolmannesta menee Kotkan kautta joko keskussairaalan omiin, HUSin tai muihin ostopalveluihin.

Perusturvassa työskentelee runsaat 2 000 henkeä kaupungin kaikkiaan 6 100:sta työntekijästä. Kaupungin henkilöstöstä runsas viidennes on sijaisia tai määräaikaisia.

Tilaaja ja tuottaja eivät ole vastakkaisilla puolilla palvelukenttää, Kouvolassa korostetaan. Toiminta on yhteispeliä.

Kouvolan perusturvassa on neljä tilaamisen ja tuottamisen aluetta: terveyspalvelut, vanhuspalvelut, sosiaalipalvelut ja perhepalvelut. Kolme neljästä tilaajapäälliköstä on liitoskuntien perusturvajohtajia tai sosiaalijohtajia. Uusi joukossa on sosiaali- ja terveysministeriöstä tullut johtava ylilääkäri Kati Myllymäki, jonka reviiriä on terveyspalvelujen tilaaminen.

Tilaaja-tuottaja-järjestelmällä tavoitellaan tilaajajohtaja Sakari Laarin mukaan lähinnä kustannustietoisuuden kasvua. Tavoitteena ei ole palvelujen ulkoistaminen. Perusturvan palveluista nykyisin yli puolet ostetaan ulkoa. Yksi isoimmista kohteista on terveyspalvelujen ostaminen AttendoMedonelta noin 50 000 asukkaalle Kuusankoskella ja ns. kanta-Kouvolassa.

– Voisi ajatella jopa päivystyksen kunnallistamista takaisin Kuusankoskella, Sakari Laari sanoo.

Kuusankosken sopimus on päättymässä keväällä. Ratkaisua hankaloittaa se, ettei palvelujen sisäistämisestä ole senkään vertaa kokemusta kuin ulkoistamisesta.

Kunnanjohtajana toimineen Mikko Komulaisen mukaan terveydenhuollon ratkaisu ei synny kuntien voimin.

– Kunnat eivät pysty ratkaisemaan, miten erikoissairaanhoito tulisi järjestää, Komulainen tiivistää. Terveydenhuoltolain askelmerkit olisi hyvä saada tietoon mahdollisimman pian.

Tässä jutussa ei ole tietoa Kouvolan perusturvan ensimmäisen vuoden onnistumisesta asiakkaiden kannalta.

– Puhelinnumerojen vaihdosta ja tietokoneohjelmien erilaisuudesta syntyi ongelmia. Maksujen harmonisointia arvosteltiin. Omaisten yhteydenpidon vaikeutuminen aiheutti myös kritiikkiä, Sakari Laari kertoo.

Bussiyhteyksien varassa olevien omaisten elämä hankaloitui, kun vuodeosastojen käyttö järjestettiin uudelleen entiset kuntarajat ylittäen.

Uuden Kouvolan tavoitteena on päästä nollabudjettiin vuonna 2010. Viime vuonna terveydenhuollon menot nousivat 3-4 prosenttia.

Tilaajat ja tuottajat ovat innostuneempia palvelujen kehittämisestä kuin menojen nollakasvusta.

– Palvelujen rakenne ei muutu itsestään, kotihoidon ja vanhuspalvelujen palvelujohtaja Martti Toukoaho muistuttaa.

Jos halutaan rakennemuutosta, on panostettava lähivuosiin ja tehtävä töitä hartiavoimin. Nollabudjetti on hänen mielestään tässä tilanteessa kestämätön tavoite.

Tilaajapäällikkö Eila Kohopää ja palvelujohtaja Martti Toukoaho kehittävät vanhustenhuoltoa yhdessä. Vanhus- ja kotipalveluiden budjetti on 56 miljoonaa euroa. Vielä tänä vuonna se on tuottajapuolen hallussa, mutta ensi vuonna rahat siirtyvät oikeaoppisesti tilaajalle.

Palveluissa on tehty muutoksia: vanhainkotiin on perustettu akuuttiyksikkö. Se on kuntoutustyyppinen paikka, jonne tullaan sairaalasta ennen kotiinpääsyä. Sinne voi päästä myös harhaileva, alkavaa dementiaa poteva vanhus.

Lisäksi on avattu kaksi tehostetun palvelun asumisyksikköä Kouvolaan ja Kuusankoskelle. Kolmen entisen terveyskeskuksen vuodeosastot Elimäellä, Anjalankoskella ja Kuusankoskella ovat muuttuneet hoivakodeiksi.

Muutosta ovat kirittäneet projektityöntekijät Hannele Viljakainen ja Raija Ulenius. Sairaalamaisuutta on poistettu verhoin ja kalustein. Hoivakodit ovat saaneet uudet nimet. Henkilökuntaa on koulutettu muutokseen: ikäihmisen huone on koti eikä laitospaikka.

Uusi Kouvola koostuu kuudesta vanhasta kunnasta: Anjalankoskesta, Kuusankoskesta, Elimäestä, Jaalasta, Valkealasta ja Kouvolasta. Yhteistyötä kuntien kesken on jo ennestään ollut muun muassa lastensuojelussa. Suunnitteilla on seudullinen sijaishuolto.

– Painopistettä siirretään ennaltaehkäiseviin palveluihin, perhepalveluiden tilaajapäällikkö Kristiina Sihvonen kertoo.

Tilaaja-tuottaja-järjestelmä on Sihvosen mielestä hyvä, mutta tietojärjestelmissä olisi paljon parantamisen varaa.

Hän arvelee, että johdossa olevia miehiä ei ehkä tarpeeksi kiinnosta se, miten pienet asiat sujuvat.

– Kuitenkin arjen sujuvuus olisi tärkeintä, Sihvonen patistaa ylempää pomoporrasta.

Sihvonen on ollut Anjalankosken perusturvajohtaja.

Tilaajapäällikkö Niina Korpelainen ja palvelujohtaja Ritva-Liisa Juntunen ovat läpivalaisseet sosiaalipalvelujen käytäntöjä ja tuotteistaneet palveluja. Alalla on paljon ostopalveluja, mutta käytäntö on vaihdellut kunnasta toiseen.

Haasteita aiheuttavat kuntouttavan työtoiminnan velvoitteiden lisääntyminen ja vammaispalvelulaki. Nollabudjetti on myös tällä alalla ylivoimainen tavoite.

Kouvolan terveyspalveluita säätelee 32-sivuinen perusterveydenhuollon palvelusopimus, johon on kirjattu eri alojen suoritteet ja arvio niiden määrästä. Työntekijätilanne vaikuttaa palvelusopimukseen. Haastatteluaamuna palvelujohtaja Asta Saario oli keskustellut psykiatrian ns. tuotantotavoitteista.

– Psykiatriassa meillä on tekijät vakansseissa, hän iloitsee.

Kaupungilla on seitsemän psykiatria, joista osa tosin tekee vajaata viikkoa. Tavoitteena on tuoda psykiatrisia matalan kynnyksen palveluja kouluterveydenhuoltoon ja lisätä sekä vertaisryhmätoimintaa että vaativimpia kahden tunnin vastaanottoja.

– Nollabudjetti on iso haaste, koska rakenteiden kehittämisen tulokset eivät näy heti, Asta Saario toteaa.

Ongelmallista on myös normiohjaus: uusi asetus ajaa panostamaan lisää lasten ja nuorten kouluterveydenhuoltoon. Toisaalta haluttaisiin myös kehittää ei-lakisääteistä toimintaa kuten pitää neuvoloissa perhetyöntekijät ja panostaa kehitysneuvolaan.

Kehitysneuvola merkitsee matalan kynnyksen palvelua perheille, joiden lapsessa on havaittu kehitysviivästymää. Normaalin kaavan mukaan lapsi lähetettäisiin erikoissairaanhoidon jonoon diagnosointia varten, mutta kehitysneuvolassa on tarjolla heti jonkin verran lääkäri- ja muita palveluita ilman lähetteitä.

Kouvolan terveyspalveluja tilaa Kati Myllymäki, joka on aiemmin ratkonut alan pulmia muun muassa kansallisessa terveyshankkeessa ministeriössä ja Lääkäriliiton puheenjohtajana.

– Olen työhullu ja täällä Kouvolassa riittää haasteita: kuuden kunnan liitos ja perusturvan pistäminen yhteen, vaikea lääkärivaje, joka johti pakkoulkoistamiseen, väestön aika suuret elämäntapaongelmat, tilaajapäällikkö, johtava ylilääkäri Kati Myllymäki listaa ratkaistavia ongelmia.

Tilaaja-tuottaja-järjestelmä ei ole Myllymäen mielestä Kouvolan terveydenhuollossa keskeinen seikka.

– En usko, että hallinnollinen malli ratkaisee, vaan tarvitaan hyvää johtamista. On tehtävä oikeita asioita. Kyse on siitä, että terveydenhuollossa ihmiset palvelevat ihmisiä, hän määrittelee.

Rakenteillakin on merkitystä. Jos Kouvolan perusturvaan integroidaan aluesairaala, siellä eletään ns. Risikon mallin mukaisesti. Kahteen tasoon ei kuitenkaan päästä.

– Toimintaa pitää olla enemmän kuin kahdella tasolla. Ei voi olla niin, että on vain Kouvola ja kaikki loput on HUS:n hommaa, Kati Myllymäki selvittää.

Hänen mielestään Lappeenrannan, Kouvolan ja Kotkan yhteistyötä kannattaa kehittää, ja Lahtikin on lähellä. Voidaan esimerkiksi sopia, että päivystyksissä on eri alojen kirurgit.

Nykykirurgia on segmentoitunutta: yksi hallitsee verisuonikirurgian, toinen luupuolen, kolmas sisäelimet. Kun välimatkat ovat lyhyet, ensihoito voisi viedä potilaan hänen vammojensa kannalta osaavimpaan päivystyspaikkaan.

Kuusankosken aluesairaalaa ei Myllymäen mukaan missään nimessä kannata yrittää palauttaa täyden palvelun taloksi. Esimerkiksi synnytyksiä ei ole syytä palauttaa, koska väestö on hänen mukaansa enemmän menopaussi- kuin fertiiliosastoa.

Työnjakoa tarvitaan, mutta etäyhteyksistä on apua. Aluesairaalasta on teleyhteydet HUS:n Meilahteen ja aivohalvauspotilaan hoito voidaan aloittaa Meilahden tukemana nopeasti.

Terveydenhuollon yhtälöä vaikeuttaa nykyinen monen toimijan tilanne.

– Otetaanko erikoissairaanhoito itselle, mutta annetaan perusterveydenhuolto pörssiyhtiölle? Kati Myllymäki kysyy.

Hän arvioi, että kunnat joutuvat vielä vaikeuksiin ulkoistuksien purkamisyrityksissä.

– Maakunnissa ei ole markkinoita, vaan kartellin tuntua. Ei täällä ole lääkäreitä, jotka odottavat, että tulee 5 tai 10 virkaa auki terveyskeskukseen, hän toteaa.

Terveydenhuollon tehostaminen ei onnistu vain kuntien omin päätöksin. Myllymäki arvostelee kuntien loistavaa autonomiaa, jonka seurauksena tietojärjestelmät ”ovat ihan päreinä”. Kunnat eivät ole pystyneet sopimaan toimivasta potilastietojärjestelmästä.

– Odotan paljon hyvinvointikertomukselta, joka nostetaan koko kunnan asiaksi, yli hallintorajojen. Painopisteenä on terveyserojen kaventaminen, jota tavoitellaan muun muassa ottamalla ammattikoululaiset kohderyhmäksi. Haemme fokuksia kaikkialla, esimerkiksi neuvolatyössä haluamme lisätä tukea vanhemmuuteen ja varhaiseen vuorovaikutukseen, Myllymäki poimii.

 

PIRJO TUUSA

KUVAT: SEPPO HAAVISTO

 

Aiheesta lisää:

Kouvolan kaupunginjohtaja Lauri Lamminmäki

”Rakenneratkaisuja on vielä tehtävä”